しかし、訪問診療の現場では、医師としてのスキルだけでなく、人間としての在り方や生き方、そしてこれまでの経験が問われる瞬間が多くあります。診療技術の向上だけでなく、良いチーム医療を実現するためには、そうした姿勢を示す教育者の存在が欠かせません。今回は、診療を行いながら医師チームの指導役として活躍する医師へその想いを伺いました。
福井県の在宅専門クリニックでの勤務経験を経て、引っ越しを機に名古屋へ。入職時は非常勤から開始し、現在は時短勤務で勤務中。
子ども3人を育てつつ、在宅医療専門医を取得した。
日本在宅医療連合学会指導医・専門医
医師チーム教育・指導担当
大学を卒業して初期研修が終わった後、すぐに総合診療/家庭医療の専門医を取得しました。現在、在宅医療を担っている先生たちのバックグラウンドになるような資格です。
在宅医療と初めて接触したきっかけは、学生時代の実習や初期臨床研修の地域研修でした。具体的に在宅医療専門のクリニックで働こうと思ったのは、研修医2年目の時ですね。
へぇ！研修医の時だったんだね。本格的に在宅医療に関わるようになったのはどんな流れだったの？
以前は福井県にいたのですが、私が研修医1年目の終わりの時に、「開院したばかりの在宅医療専門のクリニックで研修医として在宅医療の経験ができる」というお話があったので、そこへ行きました。
在宅医療分野では先駆けとなり、ちょうど、みどり訪問クリニックと同じ頃に立ち上がったクリニックです。
総合診療/家庭医療は、在宅医療と親和性が高く、意識していた分野でしたので、これまで在宅医療をちゃんとやったことはないけれど、今後こういう専門をやるなら、経験しておこうと思ったのが最初のきっかけですね。
もともと在宅の世界に興味があったの？
総合診療/家庭医療に進もうと思っていました。そこで在宅医療という世界があるというのを知って、実際に訪問診療に行ってみたら、そこですごく世界観が変わる体験をしました。
今までの常識だった、研修医の時に習った医学だけではない、人を支えるとか、人が生きるってどういうことだろうとか、医療の中でも少し異端なところの分野を知って、私はこっちの方が楽しいなと思いました。ずっとこういう方向で働きたいと思いましたね。
在宅医療に出会ったことで世界観が変わったんだね！
名古屋にはどういうきっかけで？
夫が名古屋の人なので、いつかは自分も名古屋に行くんだろうなと思いながら、名古屋方面のアンテナも立てながら働いていたんです。実は、福井県で働いていた頃から、みどり訪問クリニックのことは知っていて。その職場にみどり訪問クリニックのマグカップもありました。
名古屋に引っ越したら、「自分の住む街にはみどり訪問クリニックがあるんだな」とは当時、思っていました。
そうなんだ！みどり訪問クリニック以外に転職先は考えなかったの？
転職するにあたり何件かは調べました。現実的に考えると、通勤可能な範囲であるか？ということは大事でした。
あとは、子育てもしながらキャリアも積めることも重視しましたね。子どもが3人いて、共働きなので。
まだまだ勉強したいことがいっぱいあるし、まだ未熟なところもあると感じていたので、ただ業務をこなすだけじゃなくて、成長できる環境、勉強できる環境であることも重視して職場を選びました。
引っ越し、子育て、勉強、スキルアップとたくさん挑戦をしていたんだね。ここに就職を決めた理由はあったの？
今、自分がやりたいことが役に立つこと、現実のプライベートが回せるかという点を考えると、通勤距離が近いことは転職条件としてウェイトが大きかったです。
あとは、面接の時に歓迎してくださった姜先生と堀田事務長が大きな決め手でした。
面接の時に、今まで学んできたことを、私の診療だけのためだけではなく、今後は医師の教育にも活かせる道があるというご提案をいただきました。当時の私は、まだ教育できる力が十分なかったと思いますが、その力をつけるための支援も惜しみなくしてくださるような雰囲気も感じました。実際にそうでしたし、ここで働けてよかったと思います。
私が入職したあと、2名の医師が在宅医療専門医を取得されて、自分のことのように嬉しかったです。お二人とも本当に素晴らしいポートフォリオの出来栄えでした。
専門医の試験に受かるためだけだったら、私が教育をしなくても何とか一人でできる先生もいると思うんです。
ただ、学ぶ上で、対話という形で意見のキャッチボールをしながらやるので、職場での雰囲気も良くなりますし、何より診療のパフォーマンスに還元されているような印象がありました。
みんなが安心して学べる雰囲気が出てきて良い相乗効果かなと感じます。
ここでは週に2回、お昼に医師が全員集まって勉強をしているけど、かなり特殊な仕組みだよね。
そうですね。就業時間内に学ぶことができることが、今の時代はすごく求められている仕組みだと感じます。
今は女性医師が多いということもありますが、私自身も夜遅いミーティングや毎日の時間捻出が難しいので、時短勤務で早く帰らせてもらっています。その働き方の柔軟さがここの良さだと思います。
誰でも時間は有限だもんね。人生の時間の多くを働く時間に使うからこそ、どう学ぶかは大事だね。
私の夫も別のところで医師として働いていますが、そういう家庭も増えていると思います。
どちらかが働いていなくても、共働きでも、男性の家庭参加というのは今の時代求められていますし、女性医師や時短の医師に対しても優しいところというのは、みんなにも優しい仕組みになっている。それがここにはあると思います。
女性が働くと、そのしわ寄せが男性に来る。そういう仕組みじゃない。
そういうみんなが優しくなれるような仕組みが、今の時代ではマッチするのではないかなと思います。
病院での医療というのは部分的というか、臓器や病気に対してアプローチをするところが多いように思います。
人は生きるために「部分」で生きているわけじゃなくて、「全体性」の中で幸せになろうと思って日常生活を充実させていくわけです。訪問診療はダイレクトにその全体に関わる医療です。
全体のバランス、その人の本質的なところを見ながら、この方にとって必要なものなのか、不要なのかをみて、医療の部分でちょっと助けていくという視点でアプローチします。ですので、ダイレクトにその人のお役に立てている気がします。部分的に調整してもうまくいかないところがある中で、全体像を見ながら調整できた方が、その方の生きることに対してサポートをできている感じがします。そこに魅力があるのかなと。
なるほど！視点が違うんだ。訪問診療に向いている人と向いていない人はいると思う？
白か黒かではなく、その中間にあるようなことも扱っていくということかな？
人によって、その中間地点は違いますから、その人の個別性にちゃんと対応できる柔軟性も大事だと思います。
そういう点で想像力や共感力は大切だと思います。
僕はどちらかというと白黒思考なんだけど、訪問診療に向いている医師へこれから変わることはできるのかな？
医師の世界は、結果主義で教育を受けている方が多いです。
そこのリスキリングの第一歩として、学びほぐしを一生懸命取り組んでいますので、学びほぐしを通して「自分は結果主義だったな」と気づく人は気づきますね。
自分で気づく…。どうやって、自分の思考クセみたいなものに気づけるようになるの？
そこを省察（せいさつ）するトレーニングを実施しています。
自分のことをちゃんと俯瞰して見れる人は、結果主義であっても「自分は結果主義だったな」と思えればいいわけです。だから、多面的に物事が見れるようになる人は向いてるんじゃないかと思います。
学びほぐしがうまくいく人の共通点はあるのかな？
学習者としての意識がある方はうまくいっていると感じます。
訪問診療を別世界の学問として1から学習していかなければいけない部分もありますので、今まで学習してきた分野も活かしながらですが、そこの分野ではない部分はさらに1から学ぶという姿勢も必要です。
(例えば、英語を学ぶときに、最初は聞いたことがないという人がいるように、知らない部分は素直に学ぼうという姿勢がある方がうまくいっているのかなという印象です。)
初心忘れるべからずだね。診療も行いながら、医師のマネジメントや教育も実施しているの？
今は、教育にかける時間が多くなっています。
診療数を減らしていただいて、教育のことや医師の業務の体制、チーム制の導入を考える時間に費やしています。
うまくみんなが働けるように仕組みや体制を考えることが多いですね。
教育することがもともと好きだったの？
もともとすごく人を応援するのが好きで、在宅医療の道を選んだのも、人の生きることを応援したいという理由からでした。少しでも、その方が生きやすく生きてもらえたらいいなという考えが根底にあるので、教育という立場をいただいて、表立って 、誰かを応援できるというところにやりがいを感じます。皆さんが成長して、素敵なドクターになっていく姿を見ていけるのは楽しいですね。
だから、今すごく充実しています。
子育てもあるので、自分のキャパシティーに限りはありますが、その中でやりがいを持って、やらせていただいています。
教育する先生のイメージとしてスーパーマンのような方を想像される方も多いと思うのですが、私のように何足もの草鞋を履いていても、なんとかやらせていただいているのは、この恵まれた体制と受け入れてくださる度量が大きいからだと思っています。だから教育という形で組織の役に立てればと思います。
専門医資格はポートフォリオが書けないと取得できません。ですので、良いポートフォリオを書くことがポイントです。
そのためには、俯瞰力や自分がどういう立場で発言したのか、どういう思いを感じて、どんな感情を持ったのかなど、自分の陰性感情にも目を向けていくことが必要です。
「難しい患者さんだったな」で終わってしまうと、結局深まりません。
そういう方もうまく対応できるような力が訪問診療には求められていると思います。
「自分はこういう人は苦手」ではなく、その奥まで考える。プロフェッショナルとして、こういう人でもある程度の力を発揮できるようにするにはどうしたらよいか、そういうメタ認知をする力が必要になりますね。
自分の陰性感情に目を向けることも必要なのか…。なかなか骨が折れそうだね。
そういうことを常にやりながらプロフェッショナルとして教育されていくのが、総合診療/家庭医療なんです。
それぞれ違うバックグラウンドの先生方なので、すべてが同じようにはならないと思うんですけど、在宅医療は、社会的弱者やマイノリティに対応することが結構多いです。だからそこに自分の常識だけで物事を考えていては、対応できない部分が大きいと思いますね。
自分の常識ではなく、相手に合わせる力も大事になるね。
好奇心旺盛な人は向いているかもしれません。こういう世界もあるんだなとか、それを面白いと思える人です。
こんな世界は自分の生きてきた中で知らなかったけど、そういうこともあるんだなと思える人は楽しめるかと思います。
今までの医者の立場は、ヒエラルキーの中で一番上に立つことが多かったと思います。
しかし、訪問診療では多職種連携が必要になるので、職種のヒエラルキーの中で行うというよりは、医者はむしろちょっと控えめに、みんなと対等でいることが必要です。
私たちは患者さんの人生や生活の中の一部の「医療」に関わっているだけなので、在宅の世界では医療が中心ではないんです。
だから、自分が主役ではなく、あくまでも患者さんやご家族を支える黒子になれる人、そういう意識になることが在宅医療専門医としていくうえで必要かなと私は思います。
自分たち医療者が目立ち過ぎていると、患者さんは医療だけに目がいってしまう。日常に関わるということは、自分たちは目立たないぐらいの存在でいることが重要なんだと思います。
今まで自分が主役だった医師が、黒子になれるものなの？
経験上ですが、変われない人もいます。もちろん、すごく謙虚に変わっていかれて、うまくキャリアチェンジされ、スキルアップされる先生もいるのですが、難しい方もいました。
どんな人が難しいの？
一面的に物事を捉えてしまうと難しい傾向がありますね。
例えば、「私はその人のためを思ってやっているのに」という思いが強くなってしまう。そこに対して、周りから「こういう面で見るとこうだよ」「他の人はこういう風に困ってるよ」という意見が出た時に聞き入れることが難しいと、他の人はどうかという広い視点がなくなってしまいます。
多面的な受け取り方が難しい方は、自分が見えているものが全てなので、うまくいかない時に人のせいにすることが多いです。自分から見えているのはここで、他の人からはこう見えているということをポートフォリオ作成で気づき、学んでもらっています。
相手から見えていることを素直に受け入れる姿勢も大事だね！
俯瞰的に、多面的に物事を見られる人や、謙虚な学習者としての意識がある人は、物事をフラットに見れるように思います。
権力が前提ではなく、公平に物事を見られる人というのは、いろんな捉え方が多面的に捉えるのも上手なので成長するのかなと。
専門的に学んできた方と、総合的に学んできた方の成長の違いは出てくるものなの？
例えば、網羅的に学んでいなくて、専門的・部分的に学んでいた先生の場合、「私は内科をやってないから全部、勉強しないと！」という気持ちで来ていただけるので、それが逆に良かったりします。
若いうちに転科されて、これまで専門医も取得していないという方も、学習意欲が高いという印象です。
「子育てしていて、みんなより経験が年次より低いかもしれない」という意識で私もずっとやってきていますし、そういう意識だと、効率的に勉強しようとするので、貪欲な方が多い印象はあります。なので、今、子育て中の先生方も皆さんすごく学習意欲が高い印象ですね。
どんな方でも、学習が面白そうだなと思って来られると本当に面白いことが多いと思います。
逆に消極的な考え方で、ここは楽そうだなという感じで来るとちょっと厳しいかもしれないですね。
教育の過程で内面的なところに入っていく場合に、実際はどんなことをするの？
大人数の勉強会の場合、人数が増えれば増えるほど、心理的な安全性も下がっていくので、まずは1on1面談でフィードバックをしたり、個人の相談に乗ることからはじめます。
ちょっとモヤッとした事例を相談いただいて、その時に「何で今モヤモヤしてるのか」を一緒に言語化していきます。
「なんかすっきりしない、これで良かったんでしょうか…」という相談に対して、「スッキリしない原因には、先生のどんな感情が隠れているんだろうね」と、1対1で対話しながら言語化していきます。それをポートフォリオに書くという流れです。
1on1面談の時だけでなく、ポートフォリオの作成を進める中で、みなさん個別に声をかけてくださるので、その都度対話をしています。
また、先輩たちが書いたポートフォリオをもとに、どのようにして壁を乗り越えたのか、どういう経緯でここまでのものができたのかなども見ることができます。その経緯を知ることで、お互いに学びになる仕組みが自然にできていますね。
1人で作成するのと、第三者の意見を取り入れて作成するのでは、ポートフォリオの完成度も難易度も変わっていきそうだね。
結果は変わると思います。初回の提出内容をみていると、全然言語化されていないこともあります。
そういう場合は、1時間の対話のキャッチボールで、「これはどう思って、こうしたのか」という話をします。そういう話のなかで、どんな成長があったのか気づきにつなげます。
このキャッチボールをするだけで、2回目、3回目の提出内容はすごくレベルが上がります。
経験した内容は変わらないのですが、経験した内容の捉え方を一緒にキャッチボールしながら言語化していったり、ちょっとした概念や、こういう考え方や資料もあるということを伝えていますね。
ポートフォリオ学習は双方向のやりとりで成り立つんだね。
ポートフォリオ学習自体が、学習者と指導者のやりとりの中で生まれる双方の学習方法なので、私もすごく勉強になっています。こういうふうに感じるんだ。それをどうやったら解消できるだろうかと。
課題や悩みに対して、私も調べますし、そういう点でお互いに勉強になっています。
逆に、これを独学で一人で作れと言ったら、厳しいのでは？
かなり厳しいですね。
一人で作る人もいますし、私も一人で作って、完成してから第三者に見てもらいましたけど、一人でできたのは、省察するトレーニングを後期研修からずっとやっていたので、自分の内面を見る習慣もあったし、前職は多職種と対話をよくする職場だったので、自分では気付かない指摘をもらったりしながら、なんとかポートフォリオが書けたと思います。
これから在宅医療専門医を目指す人にとっては、どのような環境で学ぶかは大事になってくるね。
ここならスムーズに専門医の取得をして目指せると思いますし、心配しなくても大丈夫だよと言えます。
この仕組みに乗ってさえもらえれば、問題なく取れると思います。
これから5年10年後はどんなふうに働きたいと思っているの？
５年後10年後を考えると、子どもも成長していく頃なので、教育的なところを今よりもう少し充実させていきたいです。
例えば、教育する人を教育していきたいですね。
今は姜院長と私が指導者ですが、他の人が教える立場に育つ環境を作っていきたいです。
あとは、みどり訪問クリニック自体が地域にアプローチしていくという視点で動いていると思うのですが、もともと私は家庭医なので、人が生きることを支えるという視点で、人や家族が、地域に広がっていくところに興味があるので、この緑区や関わっている地域が、少しでも大人から子どもまで暮らしやすい安心できる地域になるための活動ができるといいなと思っています。
子どもが成長すると、時間の使い方も変わってくるね！今と未来の働くイメージがなんとなくわかってきた気がする。
百聞は一見に如かずなので、一度体験しにぜひ来ていただければと思います。そこでフィーリングが合えば、お互いに良い関係で働くことができると思うので、さまざまな方と一緒に学べたら嬉しいです。
